[ 별지 제11호서식 ] <신 설> (2025.11.20.)

안전관리능력 평가 관련 확인서

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당사는 귀 공단에서 시행하는 “공 사 명”의 입찰참가자격사전심사(또는 적격심사) 안전관리능력 평가항목과 관련하여 아래와 같이 확인합니다.

최근 1년 동안 ｢산업안전보건법｣ 제72조제3항에 의한 산업안전보건관리비 사용의무를 위반하여 목적 외 사용금액이 1,000만원을 초과한 자 및 사용내역서를 작성․보존하지 않은 자
□ 해당			□ 해당없음
최근 1년 동안 ｢산업안전보건법 시행규칙｣ 별표1에 따른 산업재해발생 보고의무 위반건수가 배분된 자
□ 해당			□ 해당없음
최근 1년 동안 산업안전보건법령 위반으로 동일현장에서 벌금 이상의 행정형벌을 2회 이상 받은 자(해당의 경우 아래 내용 작성 요망)
□ 해당			□ 해당없음
1	현장명
	행정처분 일자
2	현장명
	행정처분 일자
3	현장명
	행정처분 일자

* 최근 1년은 입찰공고일 기준

상기 내용이 틀림없음을 확인하며, 허위 사실이 확인될 경우 입찰참가자격 제한 및 입찰무효처리 등 관련 조치에 대해 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

주    소 :

회 사 명 :

대 표 자 :                (인)